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PEO Istituzionale rmic869002@istruzione.it  PEC Istituzionale rmic869002@pec.istruzione.it

AL DIRIGENTE SCOLASTICO I.C. “DOMENICO PURIFICATO “ – ROMA                                                                                                                                                                                                                           

 

l __ sottoscritt __  _____________________________________________________, in servizio presso codesto Istituto, nel corrente A.S. ___________ in qualità di  ______________________     a Tempo  IND.  q   /  DET.   q 

C H I E D E

che  __ l __ venga concesso di assentarsi dal servizio per n° _____­­­­­___ giorni, e precisamente                                   dal   ______/______/______  al   ______/______/______ per il seguente motivo:

q MALATTIA1                                                                     

q VISITA         MEDICA / ACCERTAMENTI CLINICI1:  presso la struttura sanitaria ______________________  di ________________ via __________________________________ tel._________________ alle ore ____________

Il sottoscritto dichiara che la struttura sanitaria non può fissare l’appuntamenti al di fuori del proprio orario di servizio (C.M. 301/96 )                                      

                                                                                  Firma ____________________________________                                                          

Congedo parentale – L. n. 53/2000 e succ. mod.

q INTERDIZIONE DA PARTE DELL’ISPETT. DEL LAVORO PER PROBLEMI DI GRAVIDANZA 1

qASTENSIONE OBBLIGATORIA: GRAVIDANZA: data presunta del parto 1  ________________

qASTENSIONE OBBLIGATORIA: PUERPERIO: data  del parto 1  _______________________

qASTENSIONE FACOLTATIVA  L  1204/71  artt. 7 e 15  (1° anno del bambino) 2

         (dichiarazione del coniuge di non usufruire dello stesso diritto)

qASTENSIONE FACOLTATIVA  L. 1204/71  art. 7 comma 2  (2° e 3° anno del bambino) 2

qCONGEDO PARENTALE (1° e 8° anno del bambino) 2

 

q ASPETTATIVA PER MOTIVI DI FAMIGLIA  -  STUDIO2

 

q PERMESSO L. 104                    q PERMESSO ACCOMPAGNATORE L. 104

                      q Partecipazione a concorso - esame

                               q Motivi personali – familiari

                                                                                  q Motivo di studio

            q PERMESSO RETRIBUITO PER2 :               q Matrimonio

                                                                                  q Lutto

                                                                                        q Partecipazione convegno

 

                                                          q Relative al corrente A.S. _______

            q FERIE:                                                     q Maturate e non godute nel precedente A.S. _______

                                                                      q Festività previste dalla L. 23.12.77,  n° 937

 

 

q ALTRO CASO PREVISTO DALLA NORMATIVA VIGENTE :

1) Permesso sindacale  2) _________________________ 3) _____________________________

Allega la seguente documentazione giustificativa _______________________________________

Dichiara che nel predetto periodo sarà reperibile al seguente indirizzo (solo se diverso dall’abituale):

__________________________________________________  Tel.__________________________

 

___ l ___  sottoscritt ___   dichiara di essere:    q al suo 1° anno di servizio;    q in servizio da oltre un anno.

 

(1) N.B.    ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 le amministrazioni procedenti sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive. Il rilascio di dichiarazioni non veritiere è punito ai sensi  del codice penale e delle leggi speciali in materia .           

 

Roma, _______________________                                            ___________________________________

                                                                                                                     Firma del dipendente

 1 Allega certificazione medica                           

 2 Allega documento giustificativo                                                                            VISTO:  IL DIRIGENTE SCOLASTICO

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