AL DIRIGENTE SCOLASTICO I.C. “DOMENICO PURIFICATO “ – ROMA
l __ sottoscritt __ _____________________________________________________, in servizio presso codesto Istituto, nel corrente A.S. ___________ in qualità di ______________________ a Tempo IND. q / DET. q
C H I E D E
che __ l __ venga concesso di assentarsi dal servizio per n° ________ giorni, e precisamente dal ______/______/______ al ______/______/______ per il seguente motivo:
q MALATTIA1
q VISITA MEDICA / ACCERTAMENTI CLINICI1: presso la struttura sanitaria ______________________ di ________________ via __________________________________ tel._________________ alle ore ____________
Il sottoscritto dichiara che la struttura sanitaria non può fissare l’appuntamenti al di fuori del proprio orario di servizio (C.M. 301/96 )
Firma ____________________________________
Congedo parentale – L. n. 53/2000 e succ. mod.
q INTERDIZIONE DA PARTE DELL’ISPETT. DEL LAVORO PER PROBLEMI DI GRAVIDANZA 1
qASTENSIONE OBBLIGATORIA: GRAVIDANZA: data presunta del parto 1 ________________
qASTENSIONE OBBLIGATORIA: PUERPERIO: data del parto 1 _______________________
qASTENSIONE FACOLTATIVA L 1204/71 artt. 7 e 15 (1° anno del bambino) 2
(dichiarazione del coniuge di non usufruire dello stesso diritto)
qASTENSIONE FACOLTATIVA L. 1204/71 art. 7 comma 2 (2° e 3° anno del bambino) 2
qCONGEDO PARENTALE (1° e 8° anno del bambino) 2
q ASPETTATIVA PER MOTIVI DI FAMIGLIA - STUDIO2
q PERMESSO L. 104 q PERMESSO ACCOMPAGNATORE L. 104
q Partecipazione a concorso - esame
q Motivi personali – familiari
q Motivo di studio
q PERMESSO RETRIBUITO PER2 : q Matrimonio
q Lutto
q Partecipazione convegno
q Relative al corrente A.S. _______
q FERIE: q Maturate e non godute nel precedente A.S. _______
q Festività previste dalla L. 23.12.77, n° 937
q ALTRO CASO PREVISTO DALLA NORMATIVA VIGENTE :
1) Permesso sindacale 2) _________________________ 3) _____________________________
Allega la seguente documentazione giustificativa _______________________________________
Dichiara che nel predetto periodo sarà reperibile al seguente indirizzo (solo se diverso dall’abituale):
__________________________________________________ Tel.__________________________
___ l ___ sottoscritt ___ dichiara di essere: q al suo 1° anno di servizio; q in servizio da oltre un anno.
(1) N.B. ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 le amministrazioni procedenti sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive. Il rilascio di dichiarazioni non veritiere è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia .
Roma, _______________________ ___________________________________
Firma del dipendente
1 Allega certificazione medica
2 Allega documento giustificativo VISTO: IL DIRIGENTE SCOLASTICO